El haz de His nace en el nódulo AV, entra en el esqueleto fibroso del corazón y se dirige en dirección anterior
a través del tabique interventricular membranoso. Tiene un riego
sanguíneo doble, de la arteria nodal AV y de una rama de la arteria
coronaria descendente anterior. La porción ramificada del haz de His
(distal) origina una capa amplia de fibras que se distribuyen por el
lado izquierdo del tabique interventricular, formando la rama izquierda, y una estructura estrecha a modo de cable
en el lado derecho, que constituye la rama derecha. Las ramificaciones
de ambos fascículos, derecho e izquierdo, originan el sistema distal de
His-Purkinje, que finalmente se extiende por el endocardio de ambos
ventrículos.
El nódulo SA, la aurícula y el nódulo AV
están notablemente influidos por el tono autónomo. Los efectos vagales
deprimen el automatismo del nódulo SA, disminuyen la conducción y
prolongan el período refractario del tejido que lo rodea; reducen de
forma heterogénea el período refractario auricular y disminuyen la
conducción auricular; y prolongan la conducción del nódulo AV y su
período refractario. El sistema nervioso simpático ejerce los efectos
contrarios.
Principios electrofisiológicos
En estado de reposo, el interior de la mayor parte de las células cardíacas, a excepción de los nódulos SA y AV, tiene un voltaje aproximado de -80 a -90 mV, negativo con respecto
a un electrodo extracelular de referencia. El potencial de reposo de la
membrana viene determinado primordialmente por el gradiente de la
concentración de potasio en la membrana celular. La activación de las
células cardíacas es consecuencia del movimiento de iones a través de la
membrana celular, lo cual produce una despolarización transitoria conocida como potencialLas
moléculas iónicas responsables del potencial de acción varían de
acción. según el tejido cardíaco y la configuración del potencial de
acción es, por tanto, exclusiva de cada tejido.
Configuraciones del potencial de acción en diferentes regiones del corazón de un mamífero.
El potencial de acción del sistema de His-Purkinje tiene cinco fases. La
corriente de despolarización rápida (fase 0) está determinada
fundamentalmente por la entrada de sodio al interior de las células miocárdicas, seguida de una entrada secundaria (más lenta) de calcio, que produce una corriente de entrada
lenta. Las fases de repolarización del potencial de acción (fases 1 a
3) están relacionadas primordialmente con el flujo de salida del
potasio. El potencial de reposo de la membrana corresponde a la fase 4.
Estudios recientes
han demostrado heterogeneidad de los potenciales de acción en el
epicardio, el plano medio del miocardio y el endocardio, así como en los
ventrículos derecho e izquierdo. Las diferencias mencionadas provienen
de corrientes iónicas distintas en capas diversas.
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| Representación esquemática del potencial de acción en el ventrículo normal, que muestra la dirección, intensidad y período de flujo de las corrientes iónicas del potencial de acción subyacente. La dirección y el tamaño de la flecha indican si la corriente se dirige hacia dentro o hacia fuera, así como la intensidad aproximada de la corriente del ion identificado en la base de la flecha. La posición horizontal de la flecha corresponde al mismo instante del potencial de acción (véase el texto). Las cinco fases del potencial de acción se indican con los números situados a lo largo de la curva. |
Las bradiarritmias son consecuencia de
alteraciones en la formación del impulso, es decir, del automatismo o de
la conducción. El automatismo (que normalmente se observa en
el nódulo sinusal, en las fibras especializadas del sistema de
His-Purkinje y en algunas fibras auriculares especializadas) es la
propiedad de una célula cardíaca que determina su despolarización
espontánea durante la fase 4 del potencial de acción, lo que provoca la
generación de un impulso. Para mostrar automatismo, el potencial de
reposo de la membrana tiene que descender espontáneamente hasta que se
alcance el potencial liminar y se produzca una respuesta regenerativa de tipo todo o nada. Las corrientes iónicas que originan la despolarización diastólica parecen implicar la entrada en la célula de sodio o calcio, o de ambos iones, y la salida de una corriente menor de potasio.
La velocidad de conducción, es decir, la propagación del impulso en los tejidos cardíacos, depende de la magnitud de la corriente de entrada,
que está directamente relacionada con la velocidad de ascenso y
amplitud de la fase 0 del potencial de acción. Cuanto más positivo sea
el potencial liminar y más lenta la velocidad de despolarización hacia
el umbral, más lenta resultará la velocidad de ascenso de la fase 0 del
potencial y más lenta será la velocidad de conducción.
Hay procesos y fármacos que disminuyen
la velocidad de ascenso de la fase 0 para cualquier potencial de acción.
Las propiedades pasivas de la membrana (p. ej., resistencia
intracelular y acoplamiento intercelular) también afectan la propagación
de los impulsos. La propagación es más rápida cuando el impulso es
paralelo a la orientación de la fibra, en lugar de perpendicular,
propiedad conocida como conducción anisotrópica.
La refractariedad es una propiedad de las células cardíacas que
define el período de recuperación que necesita la célula después de
descargarse, antes de que un estímulo la pueda excitar de nuevo. El período refractario absoluto se
define como el intervalo del potencial de acción durante el cual ningún
estímulo, sin importar su potencia, puede provocar otra respuesta. El período refractario eficaz es la parte del potencial de acción durante la cual un estímulo sólo provoca una respuesta local, no propagada. El período refractario relativo se
extiende desde el final del período refractario eficaz hasta la
recuperación total del tejido. Durante este tiempo se necesita un
estímulo superior al umbral para provocar una respuesta, que se propaga más despacio de lo normal. En condiciones normales,
el sistema de His-Purkinje y los miocitos ventriculares recuperan la
excitabilidad en cuanto finaliza el potencial de acción, y las
respuestas provocadas muestran características similares a la respuesta espontánea normal. El nódulo AV recupera la excitabilidad un poco después de que se completó el potencial de acción.
Registros intracardíacos del sistema especializado de conducción
Los electrodos montados en catéteres permiten el registro de las porciones de activación del sistema especializado de conducción, entre ellas el haz de His. Para obtener un registro
del haz de His, el catéter se conduce a través de la válvula tricúspide
(fig. 213-3). El intervalo entre la despolarización auricular local en
el registro del haz de His y el inicio de la despolarización de la deflexión del haz de His se denomina intervalo AH (normal
= 60 a 125 ms) y representa un método indirecto para valorar el tiempo
de conducción del nódulo AV. El intervalo entre el comienzo de la
deflexión del haz de His y el inicio de la activación ventricular,
medido con cualquiera de las múltiples derivaciones
electrocardiográficas externas (ECG) o con electrograma ventricular
intracardíaco, recibe el nombre de intervalo HV (normal = 35 a 55 ms) y representa el tiempo de conducción a través
del sistema de His-Purkinje. Para registrar la actividad en la parte
alta de la aurícula derecha, se disponen los catéteres en el área del
nódulo sinusal. La actividad de la aurícula izquierda puede registrarse
de forma directa, mediante un catéter colocado en el agujero oval
permeable, o indirecta, con un catéter insertado en el seno coronario.
Es posible “cartografiar” la secuencia de la activación auricular y
determinar así las localizaciones intraauriculares e interauriculares de
las alteraciones de la conducción.
Esquema que relaciona el electrocardiograma de superficie con la
conducción intracardíaca. El tiempo de conducción normal desde el nódulo
AV (intervalo AH) es de 60-125 ms y el tiempo de conducción normal del
sistema de His- Purkinje (intervalo HV) es de 35-55 ms. Se muestran los
electrodos superficiales en derivaciones I, II y V1 con trazos ECG
intracardíacos que provienen de la porción alta de la aurícula derecha (high right atrium, HRA), la aurícula izquierda desde el seno coronario (coronary sinus, CS) y la unión AV, para así integrar un electrograma del haz de His (His bundle electrogram, HBE).
T, líneas de tiempo; A, activación auricular; H, activación del haz de
His; V, activación ventricular. La activación auricular comienza en HRA y
se disemina en sentido inferior hasta la parte baja del tabique
interauricular como se registra en HBE, y en la aurícula izquierda como
se registra en el seno coronario. Los intervalos AH y HV representan los
tiempos de conducción del nódulo AV y del sistema de His-Purkinje,
respectivamente. (Zona inferior) registro intracardíaco normal. Conducción auriculoventricular normal. Líneas verticales en el trazo inferior = 0.10 s.
Fuente: Artículos de medicina. Anatomía del sistema de conducción. (Página web) http://articulosdemedicina.com/anatomia-del-sistema-de-conduccion/
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